Помогает ли иммуноглобулин?

Получилось многобукв, поэтому в начале коротко выводы.

Исследователи говорят что иммуноглобулин помогает, но людей, заболевших несмотря на него, много. Он широко распространен, и, его эффективность уже входит в статистику. У вас есть 25% вероятность не заметить укуса. Врачи вам не рассказывают о прививке, потому что по закону ее нужно сделать за счет государства. Прививки защищают намного лучше. У привитого человека своего иммуноглобулина больше в 2000 раз минимум. Эффективность других препаратов недостаточно доказана и данные противоречивы. Важно защититься от тяжелых случаев, что в случае других средств неисследовано.

Самое простое утверждение: «меня кусал энцефалитный клещ, я поставил иммуноглобулин (выпил йодантипирин, реаферон и т.д.) и не заболел», неправильно: неизвестно, а должен ли был ты заболеть. Не все укушенные энцефалитным клещем заболевают, на последстия влияет количество вируса попавшее при укусе, штамм вируса, и другие факторы. Клещевым энцефалитом заболевают проценты от укушенных. Из них заболевают тяжело тоже проценты (может быть и десятки процентов). В разных регионах эти показатели сильно отличаются.

При оценке эффективности иммуноглобулина возникают те же проблемы. Невозможно узнать число людей, которые были укушены, не обратились к врачу и не заболели. Выводы многих работ противоположные. Я долго не мог найти нормальной информации по эффективности иммуноглобулина и других препаратов. Но вот недавно нашел интересную диссертацию ( pdf ) Н.А. Пеньевской (где дальше я ссылаюсь на страницы, то это на нее), где она пытается подвести некоторый итог, сравнивая результаты многих исследований по эффективности иммуноглобулина с позиций доказательной медицины. Полагаю она отстаивает точку зрения сторонников применения имуноглобулина. Она оценивает вероятность предотвратить заболевание при уколе иммуноглобулина примерно в 80%. По ее оценкам 25% укусов остаются незамеченными. С учетом этого, 80% превращается в 60% = 80% * 75%. Даже если принимать ее результаты, которые сложно проверить, то возникают некоторые противоречия.

Эффективность прививки и имуноглобулина измеряется в разных условиях

Оценка эффективности вакцины в 96%, полученная по результатам вакцинации Австрии, Н.А. Пеньевской заменяется на 90% потому что в Европе более легкое течение болезни. Да. По такой же логике нужно учесть то, что и в России оценка эффективности иммуноглобулина и вакцины проходит в разных условиях. У нас традиционно вакцинируются все группы с высоким риском заболевания. Соответственно они из исследований иммуноглобулина и других препаратов исключаются. Параметры укуса клеща, влияющие на опасность заболеть (штамм, доза, ...) при статистических исследованиях не оцениваются. То есть все цифры, относящиеся в России к вакцине получены при опасных условиях, а к другим препаратам наоборот.

Случаев заболевания после иммуноглобулина много

На странице 64 Н.А. Пеньевская критикует работу М.Ю. Девяткова с соавторами ( www.infectology.ru, тут с картинками ) ссылаясь на то, что в группу людей, которым не введен иммуноглобулин попали укушенные неэнцефалитными клещами. В их работе, к сожалению, не описано точно как они определяют группы, по которым потом оценивают эффективность. Предположенный ею способ из статьи не вытекает. Они могли сформировать группы, например, исходя из равномерной зараженности клещами, и тогда выводы о нулевой эффективности иммуноглобулиновой защиты будут корректны. В любом случае, эта работа показывает что доля пострадавших несмотря на получение иммуноглобулина высока. У них доля среди заболевших после иммуноглобулина — 20%, это сотни человек в год в Пермской области. Частота тяжелых случаев и смертность среди заболевших по этим данным не зависят от применения иммуноглобулина.

Если иммуноглобулин так распространен и так эффективен, то должна сильно упасть общая заболеваемость в регионе. Это можно посчитать. Общая заболеваемость k зависит от доли получивших иммуноглобулин среди всех заболевших (x) по формуле k(x) = k0/(1+(a-1)*x), где a -- отношение между заболеваемостью без/с применением иммуноглобулина, k0 это заболеваемость без иммуноглобулина. Для эффективности в 80%, a = 5. Для доли x = 20% общая заболеваемость в регионе должна упасть почти в два раза (в 9/5 раз). Для доли в 50% -- в три раза. Но вместо того, чтобы отметить этот эффект, они пишут о нулевой эффективности. Иммуноглобулин везде рекламируется, широко распространен (охват 45-91%, стр. 219), где результаты? По вакцине мы видим убедительный график.

Как упала заболеваемость клещевым энцефалитом в Австрии после введения всеобщей вакцинации. Источник: ( CDC )

А где такие же результаты по иммуноглобулину? Пока мы видим только как Роспотребнадзор удаляет неправильно умерших из статистики.

Корпоративизм

Со страницы 228 диссертации можно прочитать рассуждения автора об экономической эффективности разных способов борьбы с клещевым энцефалитом. Ущерб от одного случая оценивается как расходы на лечение, примерно в 40 000 руб. А то что умирает или становится инвалидом получивший образование молодой человек, который за свою жизнь сделал бы много полезного другим, заплатил бы много налогов, у него были бы дети, которые тоже работали бы потом — это 40 00 руб? Автор считает что нецелесообразна вакцинация 95% населения. Хотя смертей будет больше каждый год. Провести испытания по двойному слепому методу неэтично, люди умрут. Но зато этично выступать против всеобщего вакцинирования на основании того что ставить иммуноглобулин дешевле. Это называется корпоративизм — когда врачи хотят сами решать кому жить а кому умереть. Н.А. Пеньевская является изобретателем тактики экстренной профилактики иммуноглобулином (стр. 38). Фактически она отстаивает существующую ситуацию. Мне тоже совершенно непонятно, зачем было принимать санитарные правила, на выполнение которых не выделяются деньги. Видимо это пыль в глаза ВОЗ. Врач при насморке прописывает вам таблеток на 2000 рублей, а сказать о прививке не может, потому что государство должно ее оплатить. Но мы ведь тратим деньги на защиту от клеща (те же страховки или укол при укусе), покупая за сравнимые деньги гораздо менее эффективный результат. Это наши жизни и это наш выбор, насколько мы хотим ими рисковать. А от врачей могла бы быть для нас полная и правдивая информация пока не позно этот выбор сделать. О чем, внезапно, написано на странице 236. Кстати, результаты вакцинации в Австрии с ее легким энцефалитом оцениваются как предотвращение потерь в 80 миллионов долларов связанных с медицинским обслуживанием и потерей работоспособности ( pdf с сайта ВОЗ, стр. 254 ).

Концентрация IgG после прививки больше в 2000 раз

И прививки и иммуноглобулин используют один и тот же механизм нашей имунной системы. Иммуноглобулин (IgG) — это молекула, один конец которой может связаться с определенным вирусом, а другой запускает механизмы имунного ответа. У привитого человека уже выработано большое количество этих молекул и вирус сразу попадает во враждебную для него среду. Если этого нет, вирус проникет в клетки и они начинают его воспроизводить. Для клещевого энцефалита первые вирусы из зараженных клеток появляются примерно через 8 часов. Пока вы ждете анализ клеща, количество вируса увеличивается в несколько раз. Минимальная концентрация IgG, при которой человек считается привитым: титр 1:100 по СП 3.1.3.2352-08 ( .doc ). При уколе иммуноглобулина вам поставят 1 мл на 10 кг веса (с титром 1:80, для простоты считаем 1:100) . После того как он распределится по внеклеточной жидкости и крови (20% от веса человека), его концентрация уменьшится в 2000 раз (10 000 мл * 20% / 1мл). При этом при прививке развиваются и другие механизмы борьбы с вирусом, клеточный иммунитет.

Другие средства

Критика йодантипирина и других средств есть у Н.А. Пеньевской (стр. 85 и дальше), там говорится что результаты недостаточно обоснованы. Производители йодантипирина публикуют исследование, где эффективность оценивалась по выборке из 460 человек, из которых заболело трое. В том же исследовании эффективность иммуноглобулина у них получилась 15%. Маленькие группы недостаточны для достоверной оценки. Важно чтобы было сравнение на фоне тяжелых случаев.

Если вы читаете в рекламе что какой-нибудь препарат эффективнее иммуноглобулина, допустим в 3 раза, то тут же вознивает вопрос. Н.А. Пеньевская говорит что иммуноглобулин эффективен на 80%, прививка на 90% (в два раза). Тогда тот препарат получается эффективнее прививки (96%)? Или иммуноглобулин не так эффективен? Прививка — самое дорогое средство, потому что его нужно поставить всем заранее, в отличие от средств, которые нужно принимать только при укусе. На нее тратятся большие расходы государством даже если это 15% населения, к примеру. Если бы были сравнимые с ней по эффективности препараты, то они бы заменили ее.

Прививки

comments powered by HyperComments